Ortopedio.pl
Ortopedio.plZadzwoń 8:00 - 16:0056 665 28 82

Poradnik refundacyjny

Z tego poradnika dowiecie się o świadczeniach finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia przy zakupie wyrobów medycznych lub środków pomocniczych. A w szczególności:

  • kto może się starać o dofinansowanie, 
  • jaki lekarz powinien wystawić zlecenie na produkty refundowane,
  • jak zrealizować wniosek z refundacją NFZ. 

Przybliżymy również temat dofinansowań ze środków PFRON (PCPR/MOPR).

 

Refundacja NFZ jest to poniesienie przez Narodowy Fundusz Zdrowia części lub całości kosztów dokonywanych przez pacjenta przy zakupie odpowiedniego wyrobu medycznego

Przysługuje ona każdemu, kto jest ubezpieczony w ramach ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego ZUS. Zasady i szczegółową listę przedmiotów refundowanych przedstawia Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 roku (Dz. U. 2019 poz. 1267 z późn. zm.) w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie.

 

  • produkty ortopedyczne – są to produkty wykorzystywane przy zaopatrzeniu kontuzjowanych części ciała. Głównie stosowane przy urazach i złamaniach, ale znajdują także zastosowanie u osób z niepełnosprawnościami (kiedy konieczne jest nadanie prawidłowego wzorca ruchu lub korekcja nieprawidłowości w budowie ciała). Zaliczamy do nich: stabilizatory, ortezy, sznurówki, kołnierze, opaski uciskowe, itp.
  • sprzęt rehabilitacyjny – są to przyrządy i urządzenia wspierające funkcjonowanie i rehabilitację osób chorych i niepełnosprawnych. Należą tutaj m.in. wózki inwalidzkie, balkoniki, kule, pionizatory czy foteliki rehabilitacyjne.
  • środki pomocnicze – są to produkty, które ułatwiają, a niekiedy nawet umożliwiają osobom niepełnosprawnym funkcjonowanie w społeczeństwie. Pełnią zadanie codziennej pomocy. Zaliczamy do tej kategorii pieluchomajtki, cewniki, worki na mocz, produkty stomijne, materace przeciwodleżynowe.

 

Aby uzyskać zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne należy udać się na wizytę lekarską, refundowaną z NFZ bądź prywatną. Obecnie każdy lekarz z ważnym prawem wykonywania zawodu uprawniony jest do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne

Należy jednak pamiętać, że w zależności od wybranego produktu medycznego wizyta musi odbyć się u lekarza z określoną specjalizacją. I tak w przypadku:

  • stabilizatorów, wózków, pionizatorów i innych specjalistycznych sprzętów powinien to być: lekarz posiadający specjalizację w jednej z dziedzin: ortopedii, traumatologii, chirurgii ortopedycznej, chirurgii urazowo-ortopedycznej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurochirurgii lub neurochirurgii i neurotraumatologii, chirurgii ogólnej, neurologii, neurologii dziecięcej, reumatologii, chirurgii dziecięcej, chirurgii onkologicznej lub rehabilitacji medycznej
  • pieluchomajtek, wkładek, cewników, worków czyli produktów jednorazowych powinien to być: lekarz podstawowej opieki medycznej (POZ) lub położna czy też pielęgniarka z uprawnieniami, ewentualnie lekarz posiadający specjalizację w jednej z następujących dziedzin: chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, chirurgii onkologicznej, onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, geriatra, ginekolog onkologiczny, itp.

Całkowity i szczegółowy wykaz lekarzy mogących wystawić zlecenie lekarskie na zaopatrzenie w wyroby medyczne zawiera Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 roku.

Zlecenie lekarskie wystawione przez uprawnioną do tego osobę determinuje stopień uzyskanej refundacji. Pacjent ma prawo dokonać wyboru najodpowiedniejszego i najbardziej dopasowanego do siebie produktu, jednak wartość refundacji jest stała i w zależności od kodu wynosi 70% lub 100% limitu określonego w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia.

Przykładowo limit dofinansowania na wózek inwalidzki może wynosić 100% czyli 600 zł, 1700 zł lub 3000 zł a na balkonik jest to już tylko 70% z kwoty 240 zł.  

Częstotliwość starania się o kolejny produkt z tego samego kodu refundacyjnego również ustalona jest przez Ministerstwo Zdrowia, i przykładowo dla wózka inwalidzkiego wynosi 4 lata, a dla balkoniku rehabilitacyjnego 5 lat. 

Dla pacjentów, którzy potrzebują nowy produkt w krótszym terminie, jest również szansa na refundację. Rozporządzenie dopuszcza staranie się o sprzęt w przyspieszonym czasie po odpowiednim uargumentowaniu, czyli np. jeśli dziecko wyrosło z wózka lub jeśli wózek nie spełnia oczekiwań, albo jeśli stan pacjenta pogorszył się bądź poprawił na tyle, że potrzebuje innego produktu - mniej lub bardziej specjalistycznego. 

Takie argumenty poparte opinią lekarską przyczynią się do pozytywnego rozpatrzenia prośby. Należy tutaj jeszcze wspomnieć iż pacjenci, którzy posiadają udokumentowany znaczny stopień niepełnosprawności (tzw. I grupa) w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 roku w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, uprawnieni są do otrzymania wyrobu medycznego do wysokości limitu wg. wskazań medycznych, bez uwzględniania okresów użytkowania. Znaczy to, że pacjenci z tej grupy mogą starać się częściej niż jeden raz w okresie użytkowania produktu o nowy sprzęt.

Nieco inaczej zorganizowana jest refundacja na produkty pomocnicze takie jak: pieluchomajtki, stomia, cewniki czy worki. W tym przypadku lekarz POZ wystawia zlecenie lekarskie na zaopatrzenie comiesięczne, maksymalnie na 12 miesięcy. Można je zrealizować w częściach wg swojego uznania, ale tylko na dany miesiąc lub w przód, nigdy nie zrealizujemy zlecenia za miesiące, które już minęły.

Od 1 stycznia 2020 roku, lekarze wystawiając zlecenie lekarskie na zaopatrzenie w wyroby medyczne lub środki pomocnicze automatycznie potwierdzają prawo do świadczeń

Pacjent nie musi udawać się do Narodowego Funduszu Zdrowia i potwierdzać samodzielnie zlecenia, gdyż odbywa się to już na etapie wizyty lekarskiej. Wyjątek stanowią wizyty domowe lub problemy informatyczne, gdzie lekarz nie ma możliwości bezpośrednio pobrać danych z systemu NFZ. 

W takiej wyjątkowej sytuacji, pacjent wybiera się do oddziału NFZ w celu potwierdzenia zlecenia i przyznania mu refundacji. 

Kolejnym krokiem pozostaje już tylko wizyta w sklepie medycznym, który posiada podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia i zrealizowanie otrzymanego wniosku. Przy zakupie ponosicie Państwo tylko część kosztów ponieważ kwota refundowana jest automatycznie odejmowana od ceny produktu. 

O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON) mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne posiadające aktualne orzeczenie o niepełnosprawności. Istnieje kilka programów w których można uzyskać pomoc finansową. 

Można skorzystać z dofinansowania na łóżka rehabilitacyjne, fotele pionizujące, podnośniki czy też rowerki dla osób niepełnosprawnych, można starać się także o zwrot poniesionych kosztów przy zakupie wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie

Szczegóły wsparcia ze środków PFRON można zaleźć na stronie: www.pfron.org.pl. W zakładce SOW/Informator/Osoby niepełnosprawne znajdują się informacje na temat programów dofinansowujących a także jakie złożyć dokumenty i jakie warunki trzeba spełnić, aby przystąpić do programu.

Kolejnym programem finansowanym przez PFRON jest Program Aktywny Samorząd, dofinansowuje on zakup wózków elektrycznych, skuterów czy też fotelików rehabilitacyjnych samochodowych. Jest to jednak program, który z założenia ma pomóc pacjentom niepełnosprawnym powrócić do aktywności w społeczeństwie lub polepszyć jego obecne warunki, dlatego należy wziąć pod uwagę fakt, że nie każdy będzie mógł spełnić warunki kwalifikacji do programu. 

Wyjaśnienie!

Jeśli spotkaliście się z mnogim określeniem dofinansowań tzn. dofinansowanie PCPR, MOPR czy PFRON pamiętajcie, że dotyczy to tego samego wsparcia finansowego. Po szczegóły zapraszam na www.pfron.org.pl do zakładki SOW lub do swojej rejonowej placówki MOPR bądź PCPR.